For et år siden, på psykiaterkongressen i Kazan, på den aller første dagen av arbeidet, Yuri Anatolyevich Aleksandrovsky, faktisk, den eneste overlevende spesialisten offentlig posisjonert spesifikt i feltet borderline psykiatri, forfatteren av alt den berømte, mange ganger gjengitte boken "Borderline Mental Disorders", ga en rapport, hvis tittel jeg nå vil si: "Er det nødvendig med spesialisert psykiatrisk behandling for å behandle pasienter med borderline tilstander?" Essensen i denne rapporten er som følger: Omtrent 50 % av pasientene som søker hjelp i somatiske klinikker, viser seg å ha en rekke ikke-psykotiske psykiske lidelser. Derfor bør hovedbyrden med å gi bistand til disse pasientene bæres av legene i det generelle somatiske nettverket, selvfølgelig under streng tilsyn av ledende spesialister innen psykiatri. Og det eneste som, ifølge Yuri Anatolyevich, hindrer oppnåelsen av integreringen av psykiatrisk vitenskap og terapeutisk praksis, i formene han beskrev, er mangelen på finansiering. Lignende ideer ble hørt i rapportene fra akademiker ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper Anatoly Boleslavovich Smulevich, styreleder for ROP Nikolai Grigorievich Neznanov og mange andre. Det vil si at vi trygt kan anta at en slik holdning til behandling av pasienter med borderline nevropsykiatriske lidelser er dominerende i russisk psykiatri Etter min mening bør man stille to spørsmål: hva er årsaken til denne spesielle holdningen til borderline psykiatri, som i hovedsak. skyver det utover grensene for psykiatrien som sådan? Og hvilke nøkkelbestemmelser, slik det virker for meg, ville tilsvare de spesifikke dagligdagse oppgavene som legene står overfor som hjelper det enorme antallet pasienter som lider av grense-nevropsykiatriske lidelser Moderne psykiatrisk vitenskap har i lang tid krevd klare og konsistente kriterier? etablere klare og entydige kliniske anbefalinger. Algoritmen for slike anbefalinger er velkjent fra somatisk medisin: hvis vi har identifisert et visst sett med visse obligatoriske symptomer hos en pasient, betyr det at han må gjennomgå ytterligere diagnostiske tiltak som kreves for dette settet, og, avhengig av resultatene, en absolutt obligatorisk liste over terapeutiske prosedyrer. I psykiatrien kan en slik nesten militær determinisme bare oppnås langs veien for maksimal diskretisering av nosologiske enheter. Dette er nøyaktig hva alle de konsekvent vedtatte klassifikasjonene av psykiske sykdommer gjør – økende fragmentering. Men hvis vi skiller mental patologi i enklere komponenter, kan vi nå punktet av absurditet og komme overens med primære, minst spesifikke lidelser, som asteni, angst, depresjon, bedrag av persepsjon og bevissthetsforstyrrelser, og gjøre dem til separate. nosologiske enheter. Som til slutt nesten skjedde i ICD-11-prosjektet og i det allerede eksisterende amerikanske DSM-V. Det ser ut til at målet er oppnådd, og hvert sett med bredt tolkede symptomer kan, i full overensstemmelse med behovene til. farmasøytisk industri, tilskrives et spesifikt sett med medisiner (første-, andrevalg... osv.). Men hvis vi snakker om noen universelle symptomkomplekser, bør de være homogene og ikke avhengige av etiologi, patogenese, patokinesis. For eksempel depresjon som sådan. Varierer kun i alvorlighetsgrad og tilstedeværelse eller fravær av somatiske symptomer. Derfor bør kvalitative forskjeller mellom nevrotiske og psykotiske nivåer av symptomer benektes. Men selve tilstedeværelsen av borderline-psykiatri, som omfatter opptil 45 % av alle psykisk syke mennesker, og som innebærer et nevrotisk nivå av involvering av psyken, viser seg å være et hinder for den endelige triumfen av klassifiseringsprinsippene. . Hva gjør vårt folk i denne saken?klassifiserere? Men det er akkurat dette jeg startet rapporten min med – de gir borderlinepsykiatri til det somatiske nettverket. Reserverer, samtidig, muligheten til å "utdanne" terapeuter, nevrologer, kardiologer og andre som dem, kommer for dette formålet til "seminarer" organisert av farmasøytiske selskaper. Det ser ut til at problemet var at hele denne klassifiseringen perlespill utføres av respekterte representanter for psykiatrivitenskapen. Og de, til tross for all sin enorme lærdom og evne til å tenke abstrakt, jobber fortsatt på avdelinger og i forskningsinstitutter, og bryr seg derfor ikke om ekte pasienter. Det vil si at de aktivt kan gi dem råd, oppsummere mange virkelige observasjoner gjort ved hjelp av algoritmene de utviklet, men direkte, konstant arbeid med spesifikke pasienter, hvis daglige problemer må løses konstant, for resultatet av behandlingstiltak, som de trenger å bære daglig ansvar, det er ingen respekterte forskere. Dessuten ser de ikke pasienten i utviklingen av en smertefull tilstand - i den andre, tredje, etc. sykehusinnleggelse. Derfor avviker virkeligheten hele tiden fra klassifiseringsskjemaer, og det viser seg at mange "separate" nosologiske kategorier, slik det så ut for klassifikatorene, faktisk bare er stadier av en lang prosess. La oss ta et eksempel fra borderline psykiatri, som vil demonstrere for oss en av algoritmene for utvikling av en nevrotisk tilstand. For eksempel hypokondrisk lidelse Så: En situasjon der pasientens personlige disposisjoner gjør altfor betydelige utløser hos ham mekanismen for primær, situasjonsangst, som igjen krever en adekvat, det vil si til en viss grad overvurdert respons fra den. individets psykologiske mekanismer. Den høye betydningen av responsen krever bruk av de mest primitive mestringsstrategiene, preget av et høyt nivå av undertrykt aggressivitet. I tilfelle av dannelsen av hypokondrisk lidelse, oppstår oftest denne responsen i form av panikkanfall. I noen tid fokuserer panikkanfall effektivt det høye nivået av primær angst, noe som fører til midlertidig stabilisering av pasientens tilstand. Dette stadiet kan vare fra én til to måneder til omtrent ett år. Denne tiden brukes på pasientens uønskede bevissthet om den virkelige sikkerheten ved panikkanfall. Samtidig opptrer vanligvis depressive symptomer i form av nedstemthet, hypo- og anhedoni, søvnforstyrrelser av depressiv type og vektendringer. I løpet av denne tiden avtar intensiteten av de faktiske panikkmanifestasjonene gradvis og generelle angstsymptomer kommer til syne i form av engstelig forutanelse, ikke-lokalisert bekymring og beskyttende atferd. Men når en slik bevissthet oppstår, krever den pågående uløste situasjonskonflikten og angsten den genererer fiksering på et objekt som har potensiale for langvarig og uløselig disponering. Dette oppnås gjennom angsthypokondri, som manifesterer seg i form av uttrykt bekymring for ens helsetilstand, forsterket av ulike kroppslige sensasjoner, og danner et vedvarende ko-anestesiopatisk kompleks, som er gjensidig avhengig av manifestasjoner av depresjon, som er komplisert av overføring av depressive forventninger inn i fremtiden, fremveksten av ideer om mindreverdighet og lav verdi, byrder for kjære . På dette stadiet utvikler pasienten en patognomonisk for hypokondriske lidelser, kroppslig hypervigilance, et brudd på sensorisk bevissthet om det somatiske "jeget", inkludert forstyrrelser i den generelle sansen av kroppen (protopatiske, viscerale, haptiske, termiske, kinestetiske, vitale sensasjoner ), samt oppfatningen av fysiologiske og patologiske prosesser som skjer i den. Dette stadiet kan vare ganske lenge, noen ganger mer enn ti år, med jevne mellomrom redusere, endre seg, få nye nevrotiske, for eksempel obsessive, manifestasjoner. Og til slutt, med modifikasjon av premorbide personlighetstrekk og.