Чего хочет пациент: Решение задач лечения пациентов в рамках интегративной групповой психотерапевтической программыWhat the patient wants: Addressing patients’ treatment targets in an integrative grouppsychotherapy programmeDavid Kealy , Anthony S. Joyce, Rainer Weber,Johannes C. Ehrenthal and John S. Ogrodniczuk Если коротко (для тех, кто дальше ниасилит не захочет читать очень сокращённую, но всё равно заумную статью) - для людей, проходящих групповую терапию очень важна вовлечённость всех участников и рабочая атмосфера в группе. Прямо вот суперпупер важна!!!Исследование вводит в качестве переменной важной-преважной части работы постановку целей (и их достижение). То, что всем знакомо и можно назвать "запрос". 3-5-7 штучек осязаемых целей, которые можно написать на бумажке, измерить (от 1 до 5, Лайкерт) - насколько тяжело мне её добиться сейчас и насколько лучше станет, если я её добьюсь (снова Лайкерт). Тоже хорошая и нужная вещь. Идея не нова, но при этом не теряет своего очарования и полезности. Цель для пациентов зачастую важнее, чем снятие симптомов (вот как важно работать с запросом).Ещё очень важно предлагать разнообразные подходы, методики, формы работы - в группе это особенно актуально, каждому отзовётся что-то своё (это про интегративный подход).Хорошая новость - после интенсивной работы цели кажутся не такими недостижимыми, многие даже достигаются. Радость от жизни растёт, нежелательные симптомы блёкнут. Дальше очень сокращённая, но всё-таки научная статья.Цели (исследования). Ограниченное эмпирическое внимание было уделено индивидуализированным целям лечения в интенсивной групповой терапии личностной дисфункции. В этом исследовании изучались оценки дистресса пациентов, связанные с индивидуальными целями терапии – называемыми тяжестью целевого объекта – в рамках интенсивной вечерней программы лечения пациентов с личностной дисфункцией.Проведение. Изменение степени выраженности целевой цели было изучено на выборке из 81 пациента, завершивших лечение в рамках интенсивной интегративной групповой терапии.Методы. Корреляционный и регрессионный анализы для изучения ассоциаций между изменением тяжести целевого объекта и диагнозом пациентов до лечения, симптоматическим дистрессом и ожидаемым исходом лечения, а также между изменением тяжести целевого объекта и оценками пациентами процесса групповой терапии (групповой климат, терапевтический альянс, групповая сплоченность). Связь между изменением степени тяжести целевой цели и более отдаленной удовлетворенностью жизнью также была изучена в подвыборке пациентов, которые оценивали удовлетворенность жизнью при последующем наблюдении (кто дошёл ногами и ещё раз дал себя "посчитать").Результаты. В то время как изменение целевой объективной тяжести не было достоверно связано с переменными до лечения, были обнаружены значимые ассоциации с несколькими аспектами процесса групповой терапии. Переживание пациентами высоко вовлеченного группового климата однозначно ассоциировалось с улучшением тяжести целевого объекта. Такое улучшение было значительно связано с более длительной удовлетворенностью жизнью после контроля за общим изменением симптомов.Вывод. Рабочая атмосфера в групповой терапии способствует прогрессу пациентов в отношении индивидуальных целей лечения, и такой прогресс является важным фактором последующего удовлетворения. Это исследование показало, что пациенты, посещающие интегративную групповую программу лечения личностной дисфункции, испытывали значительное улучшение тяжести дистресса, связанного с индивидуальными целями лечения.Улучшение выраженности дистресса, связанного с индивидуальными целями лечения, однозначно ассоциировалось с переживанием пациентами вовлеченной, совместной рабочей атмосферы.Улучшение индивидуальной целевой объективной тяжести было связано с оценкой пациентами общей удовлетворенности жизнью, оцениваемой в среднем через 9 месяцев после прекращения лечения, после контроля за изменением общей тяжести симптомов.Люди часто обращаются к психотерапевту со значительным симптоматическим расстройством, возможно, в ответ на кризис или расстройство личных или социальных ресурсов. Однако с теми страданиями, которые толкают пациента к началу лечения, связаны цели конкретных изменений в психологическом и социальном функционировании индивида. Пациент может, например, желать стать более уверенным в себе в близких отношениях или стремиться развить большую способность к спокойствию, когда сталкивается с давлением на работе. Каждый пациент вступает в терапию со своей уникальной конфигурацией целей – клинически значимыми личностными проблемами, которые могут соответствовать или не соответствовать симптоматическому дистрессу и которые могут быть связаны с более широкой неудовлетворенностью жизнью (Kazdin, 1999). Таким образом, достижение этих индивидуализированных целей в психотерапии может быть столь же или даже более важным для пациента, чем немедленное уменьшение симптомов.Личностная адаптация лечения к целям пациента является определяющей чертой психотерапии (Wampold, 2015), отличающей ее от более общей помогающей практики. Клиницисты различных теоретических направлений склонны рассматривать разработку целей пациента как критический шаг в формулировании случая и ранней фазе лечения (Eells, 2007), а также как руководство для информирования о видах вмешательств и процессах, которые должны быть облегчены на протяжении всей терапии (Clarkin & Livesley, 2016; Ingram, 2016). Действительно, индивидуальные цели пациента могут служить основой для достижения консенсуса между терапевтом и пациентом относительно характера их совместной работы (Tryon & Winograd, 2011). Несмотря на признание важности индивидуальных целей лечения пациента, эмпирические исследования по этому вопросу остаются менее развитыми, чем исследования, сфокусированные на конкретных симптомах или расстройствах (Sch€ottke, Trame, & Sembill, 2014).Изучение индивидуальных целей лечения в психотерапии, тем не менее, имеет давнюю традицию (Battle et al., 1966; Kiresuk & Sherman, 1968). Исследователи разработали методы оценки целей лечения пациентов, такие как Масштабирование достижения целей (Goal Attainment Scaling - Kiresuk & Sherman, 1968) для взрослых пациентов и Индивидуальный рейтинг достижения целей (Goal Achievement Rating - Kolko, Campo, Kelleher, & Cheng, 2010) и Оценка топовых проблем (Top Problems Assessment - Weisz et al., 2011) для детей и молодежи. Другие исследователи использовали категории целей, представленные в формате контрольного списка, такие как Бернский перечень целей лечения (Bern Inventory of Treatment Goals - Grosse & Grawe, 2002; Sch€ottke et al., 2014).Одно исследование с использованием этого последнего метода среди депрессивных и тревожных психотерапевтических пациентов обнаружило лишь частичное соответствие между личными целями лечения и специфическими для расстройства симптомами, хотя достижение личных целей было связано с улучшением симптомов (Ramner & Jansson, 2016). Метод, основанный на оценке тяжести целевых жалоб Battle et al. (1966), был использован в сравнительном исследовании краткосрочной индивидуальной терапии (Joyce, Ogrodniczuk, Piper, & McCallum, 2003). В этом исследовании улучшение целевой объективной тяжести было связано с ожиданием пациентами изменений; эта связь была опосредована терапевтическим альянсом. Следует отметить, что такие методы ориентированы на сформулированные пациентом цели лечения, а не на выведенные терапевтом мотивы (как в методе формулирования плана, описанном Curtis, Silberschatz, Sampson, & Weiss, 1994), и, таким образом, предоставляют пациентам возможность оценить тяжесть дистресса, связанного с их личностными целями. В недавнем метаанализе Lindhiem, Bennett, Orimoto и Kolko (2016) обнаружили значительно большие размеры эффекта для изменения персонализированных целей лечения, чем для измерения симптомов, что подчеркивает ценность внимания к индивидуализированным целям как для клиницистов, так и для исследователей психотерапии. Эти авторы, однако, рассматривали свое исследование как предварительное по своей природе из-за относительной нехватки исследований, изучающих персонализированные цели лечения в психотерапии.Важность постановки индивидуальных целевых задач, возможно, даже выше для людей, страдающих личностной дисфункцией, из-за гетерогенности проблем и значительной коморбидности, испытываемых пациентами с расстройствами личности и субсиндромальными нарушениями личности (Zimmermann et al., 2012). У пациентов с личностной дисфункцией часто возникают проблемы, которые каскадируются в нескольких областях, таких как дисрегуляция эмоций (Gratz, Moore, & Tull, 2016; Joyce, Fujiwara, Cristall, Ruddy, & Ogrodniczuk, 2013), дезадаптивное совладание (Van Wijk-Herbrink, Andrea, & Verheul, 2011), межличностная дисфункция (Wilson, Stroud, & Durbin, 2017) и нарушение социальной адаптации (Zanarini, Frankenburg, Reich, & Fitzmaurice, 2010). Структурированные модели лечения расстройств личности часто включают иерархию априорных целей лечения, которые основаны на эмпирических знаниях о конкретных расстройствах и, вероятно, заметны для многих пациентов. Однако, учитывая огромные индивидуальные различия между людьми с личностной дисфункцией, вполне возможно, что некоторые из этих целей могут быть менее применимы следовательно, определенные цели, которыми дорожит пациент, могут остаться без решения. Действительно, сторонники интегративного лечения расстройств личности выступают за адаптацию терапии к индивидуальным особенностям пациента (Clarkin, Cain, & Livesley, 2015; Strack & Millon, 2013) – подход, который легко допускает включение целей пациента как в качестве руководства для лечения, так и в качестве меры терапевтического прогресса.Учитывая, что многие методы лечения пациентов с личностной дисфункцией проводятся в групповых или мультимодальных форматах (Kramer & Levy, 2016; Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, 2004), было бы полезно лучше понять персонализированные цели как конечные цели в интенсивных программах группового лечения таких пациентов. На первый взгляд может показаться нелогичным, что групповая терапия может значительно облегчить достижение высокоиндивидуализированных целей, поскольку все пациенты, по-видимому, получают одинаковое лечение по предположительно сходным причинам. Однако, как отмечают теоретики групповой терапии, пациенты вступают в групповую терапию с целью решения индивидуальных проблем, а не групповых (Yalom &Leszcz, 2005). Групповые терапевты также обычно работают над тем, чтобы развить у пациентов чувство ответственности за их собственную индивидуальную работу, которую они должны выполнять в группе (Rutan, Stone, & Shay, 2014). В хорошо функционирующей гетерогенной группе принимаются индивидуальные различия, и члены группы объединяются и поддерживают друг друга в достижении личных целей каждого члена. Например, когда пациент объявляет о прогрессе в достижении сугубо личной цели, другие члены могут заявить о своей поддержке.Это исследование было разработано для изучения этих вопросов и внесения некоторого эмпирического вклада внимания к индивидуальным целям лечения пациентов во время интенсивной групповой психотерапевтической программы при личностной дисфункции. Мы стремились изучить степень изменения тяжести дистресса пациентов, связанного с индивидуальными целями лечения – так называемой "целевой объективной тяжестью" – в течение всего курса лечения. Во-первых, мы изучили, будут ли такие изменения связаны с диагнозом пациентов до лечения, тяжестью симптомов и ожиданием изменений. Наша вторая цель состояла в том, чтобы исследовать, связаны ли переживания пациентов групповых процессов – аспекты группового климата, групповой сплоченности и терапевтического альянса – с изменениями в целевой объективной тяжести. Наконец, мы попытались выяснить, связано ли изменение целевой объективной тяжести пациентов с более длительной удовлетворенностью жизнью, оцененной через несколько месяцев после завершения программы. Для решения этих задач мы использовали данные пациентов, прошедших интенсивную 18-недельную амбулаторную программу, направленную на лечение личностных трудностей с помощью интегративной групповой психотерапии.ТерапияЛечение в ЭТП носит исключительно групповой характер, вовлекая различные группы, через которые проходят пациенты, посещая пять вечеров в неделю, 4 часа в вечер (кроме пятницы, когда программа заканчивается раньше), в течение 18-недельного периода. Пациенты поступают в программу на скользящей основе, причем один или два пациента начинают каждую неделю и такое же количество выписывается каждую неделю; обычно в программе в любой момент времени участвуют 25 пациентов. Для каждого пациента проводятся два семейных интервью, хотя индивидуальная или семейная терапия не предлагается. Лечение это поставлено в духе интегративной психотерапии личностных расстройств (Clarkin et al., 2015), включающей модульный подход, нацеленный на различные аспекты дисфункции (Livesley, Dimaggio, & Clarkin, 2015) с использованием поэтапной последовательности группового опыта лечения. Таким образом, программа работает по принципу, что лечение личностной дисфункции требует нескольких областей клинической направленности, включая управление симптомами, регуляцию эмоций, межличностные навыки и развитие проницательности и рефлексивного функционирования (Antonsen, Johansen, Rø, Kvarstein, & Wilberg, 2016).Руководствуясь общей психодинамико-реляционной теоретической ориентацией – включая обеспечение терапевтической "удерживающей среды" (Winnicott, 1969) – программа интегрирует инсайт-ориентированную терапевтическую групповую работу с модулями развития навыков и социальной реабилитации.ETP следует аналогичному протоколу лечения, описанному в Piper, Rosie, Joyce и Азим (1996). Три 6-недельные ‘фазы’ постепенно затрагивают (1) приобретение терапевтических навыков, как в управлении симптомами и регуляции эмоций; (2) целенаправленную терапевтическую работу, как в исследовании конфликтов вокруг интимности и зависимости; и (3) закрепление достижений и прекращение терапии. На протяжении всей программы пациентам предлагается работать над проблемами, которые привели их к терапии, включая их индивидуальные цели, в контексте этапов лечения программы. Персонал постоянно контролируйте и учитывайте угрозы терапевтическому альянсу, а также выявляйте и устраняйте проблемные взаимодействия (например, козла отпущения, отыгрывание и абсентеизм) с использованием интерпретации группы как целого и переноса.Каждый вечер начинается с большой психодинамической группы (в которой участвуют все пациенты), которая использует интерпретативный фокус для решения проблем здесь и сейчас среди пациентов, проблем , связанных с программой, и остаточного материала от предыдущих сессий. За этим следует ряд групп, включающих инсайт-ориентированную психотерапию и реабилитационные и ориентированные на навыки группы, использующие вмешательства из когнитивно-поведенческих и межличностных ориентаций, а также групповые вмешательства в области искусства, профессиональной деятельности и физических упражнений. Пациенты участвуют в одной небольшой психодинамической группе (6-10 пациентов) на протяжении всего срока их пребывания в программе при ротации по всем другим группам. Эта группа служила "домашней группой" пациентов, в которой цели лечения и прогресс пациентов обсуждались в связи с различными аспектами программы и в связи с их внутри- и межличностной динамикой. Междисциплинарная команда сотрудников программы – психиатр и пять терапевтов из дисциплин трудотерапии, психологии и психиатрического ухода – общаются друг с другом о прогрессе пациентов, чтобы обеспечить скоординированное лечение. На момент проведения исследования программа сотрудники имели в среднем 9-летний опыт работы в ЭТП.Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что достижение индивидуализированных целей является значимым результатом среди пациентов, участвующих в интенсивном групповом лечении личностной дисфункции. В целом наблюдались значительные и устойчивые изменения в оценках пациентами степени тяжести дистресса в отношении их личных целей лечения. Это изменение, по-видимому, не было связано с диагнозом до лечения, исходной тяжестью симптомов и ожидаемым результатом предварительного лечения. Таким образом, степень прогресса в большей степени зависит от процессов, возникающих в процессе участия в программе лечения. Действительно, некоторые аспекты процесса групповой терапии были непосредственно связаны с изменением степени выраженности цели. Оценки пациентами альянса с групповым терапевтом, их опыт стимуляции групповым опытом и их восприятие совместимости между членами группы были связаны с большим прогрессом в достижении индивидуальных целей лечения.Однако исключительно важным при совместном обследовании – и при постоянном изменении симптомов – было ощущение вовлеченности в работу в рамках программы. Чем больше пациенты чувствовали, что члены группы серьезно относятся к изучению личных проблем и конструктивно взаимодействуют друг с другом, тем больше была степень изменения их индивидуальных целей лечения.Интенсивные, интегративные программы групповой психотерапии, где пациенты со значительными личностными проблемами могут участвовать в различных подходах к лечению, могут быть ценными установками для работы над индивидуальными целями. По сравнению с одним методом лечения, широкий спектр предложений в рамках интегративного или модульного лечения – охват инсайт-ориентированных, поведенческих и межличностных практик повышает вероятность того, что отдельный пациент найдет способ для решения своих личных целей лечения (Clarkin et al., 2015; Ogrodniczuk&Piper, 2001). Где один терапевтический подход может иметь мало эффекта для конкретной цели, другой может говорить непосредственно о приоритетных проблемах пациента.Среди процессов, которые, были связаны с изменением объективной тяжести цели (терапии), наиболее заметным оказался вовлеченный групповой климат. Пациенты с личностной дисфункцией – особенно во время кризисов, которые ускоряют поиск лечения-часто борются с нарушенной я – концепцией и проблемами в межличностных отношениях (Kealy & Ogrodniczuk, 2011; Zanarini et al., 2007). Человек, обратившийся за помощью может опасаться разочаровывающих межличностных взаимодействий, включая отказ, принижающие или иные недоброжелательные реакции со стороны других. Можно предположить, что безопасная и поддерживающая атмосфера даёт живительный корректирующий межличностный опыт для таких пациентов. Взаимная приверженность терапевтическим задачам может поддержать усилия отдельных пациентов по использованию предложений программы для максимально высокого достижения индивидуальной цели.Вовлеченность участников, включая признание и поддержку друг друга, может способствовать развитию эпистемического доверия (Fonagy, Campbell, & Bateman, 2017). Относящаяся к рефлексивному функционированию, концепция эпистемического доверия относится к способности использовать другие умы – часто нарушенные вследствие дистресса в контексте личностной дисфункции –чтобы думать через свой собственный ум и решать личные проблемы. Установление и/или усиление этого потенциала посредством конструктивного взаимодействия между членами группы может помочь пациентам решать личные задачи не только в процессе лечения, но и после его прекращения.Возможно, совместные усилия по достижению индивидуальных целей восстанавливают веру пациентов в полезность социальных взаимодействий (Fonagy et al., 2017), потенциально способствуя более широкому чувству удовлетворения. Более того, атмосфера совместного исследования может способствовать развитию метакогнитивных способностей пациентов, которые часто нарушаются у пациентов с расстройствами личности (Dimaggio & Lysaker, 2015), что позволяет более надежно созерцание личных целей, жизненных задач и связанных с ними эмоциональных и межличностных проблем (Semerari et al., 2014). Действительно, помогая пациентам распознавать свои эмоции (Joyce et al., 2013), говорить о своей жизни и рассматривать свои отношения в нюансах может стимулировать улучшение метапознания (Maillard et al., 2017) и рефлексивного функционирования (Antonsen et al., 2016), что, в свою очередь, может способствовать достижению индивидуальных целей.Спасибо за внимание. Берегите себя. Запись на консультации - через сообщения +7-905-209-38-84 (WhatsApp приветствуется), на телефонные звонки с неизвестных номеров не отвечаю, много рекламы.