Od autora: Wrażenia z moskiewskiego seminarium na temat CBT prowadzonego przez Jürgena Margrafa. Omówiono cechy komunikacji terapeutycznej, które zbliżają podejście poznawczo-behawioralne do hipnozy Ericksona. Koledzy, profesor Jürgen Margraf zorganizował niedawno interesujące seminarium na temat terapii poznawczo-behawioralnej zaburzeń lękowych. Dr Margraf jest profesorem na Uniwersytecie Ruhr w Bochum (Niemcy), jednym z czołowych badaczy i praktyków psychoterapii poznawczo-behawioralnej na świecie. To nie jest pierwsze seminarium CBT, które tłumaczę, ale być może najciekawsze. Zapadło w pamięć szczególnie ze względu na błyskotliwą osobowość Margrafa, aktywny rytm pracy i poruszaną tematykę. Podczas przerw w tłumaczeniu skorzystałem z okazji, aby omówić pewne kwestie, które interesują mnie w tym podejściu, mimo że nie uważam się za naukowca poznawczo-behawioralnego. Chciałbym podzielić się z Wami, drodzy czytelnicy, kilkoma spostrzeżeniami i wnioskami. Po pierwsze, zasadniczo behawioralne podejście Margrafa jest przesiąknięte empatią Rogera. Uważam, że we współczesnej psychoterapii nie ma już sensu tego podkreślać; empatia i uwaga na subiektywne doświadczenia pacjenta stają się na szczęście de facto standardem. Profesor Margraf wspomniał na seminarium jedno pojęcie, które chciałbym poruszyć w szczególności. Mówił o meta-wiadomościach, które przekazujemy pacjentom poprzez nasze działania i język. Koncepcja ta stanowi kwintesencję sugestywnego (od łac. sugestio – „sugestia”) charakteru każdej psychoterapii, nawet tak „naukowej” i neutralnej jak behawioryzm. Na przykład wiele technik CBT obejmuje celowo neutralne procesy. Na przykład technika eksploracji kierowanej (lub odkrywania kierowanego) polega na tym, że pacjent uczy się czegoś nowego na temat tego, co się z nim dzieje. Oznacza to, że istnieje a priori proces, którego pacjent „uczy się” poprzez współpracę z terapeutą. Ale spójrzmy na to z drugiej strony. Pomimo naszej stale rosnącej wiedzy z zakresu neurobiologii, ludzki umysł nadal jest rodzajem czarnej skrzynki, której środka nie możemy zajrzeć. Kiedy proponujemy „badania”, tak naprawdę przekazujemy pacjentowi wyobrażenie o strukturze, którą sami już mamy, czy to czysto heurystyczną, czy opartą na badaniach empirycznych. Przekazujemy mu wiadomość: „To, co Ci się przydarza, ma swoją własną strukturę i wzorce, które możesz rozpoznać i zmienić”. Zaczynamy od zapytania pacjenta o to, co się z nim dzieje, budowania komunikacji w taki sposób, aby pacjent doszedł do wniosków, które z naszego punktu widzenia pomogą mu się zmienić. Swoimi pytaniami i komentarzami kierujemy jego myślenie w stronę pewnych wniosków, które nazywamy błędnym kołem paniki. Co więcej, zwykle nie oferujemy żadnych zasadniczo nowych faktów. Według profesora pacjent ma już wszystkie niezbędne elementy, ale brakuje mu struktury, brakuje mu właściwych relacji pomiędzy tymi elementami. My, znając taką strukturę, wykorzystujemy specjalną strukturę komunikacyjną, aby przekazać ją pacjentowi, pomagając połączyć wszystkie istniejące elementy w jedną strukturę, którą może on następnie zmieniać. Tak naprawdę przekazujemy pacjentowi ideę błędnego koła, robiąc to pośrednio, a nie dyrektywnie i dydaktycznie. To samo dotyczy techniki opadającej strzały, technik motywowania pacjentów do wykonywania masowych ekspozycji i tak dalej. O co tu chodzi? W bliskim mi podejściu można to zdecydowanie nazwać komunikacją strategiczną. Terapeuta ma konkretny cel, pomysł, strukturę, którą chce przekazać pacjentowi i opracowuje strategię komunikacji, która przekaże tę ideę przy minimalnym oporze. Jedną z najważniejszych przesłanek stosowanych w CBT jest to, że ta struktura jest „sprawdzona”, wydaje się, że „naprawdę istnieje” w umyśle pacjenta, musi ją jedynie „odkryć” w sobie. Ale wielePodobne sytuacje komunikacji strategicznej odnajdujemy na przykład w pracach Miltona Ericksona, który na długo przed ukształtowaniem się nowoczesnych podejść behawioralnych i poznawczych kierował się tą samą zasadą: przy jak najmniejszym oporze doprowadzić pacjenta do określonej idei terapeutycznej, wykorzystując zasoby i światopogląd samego pacjenta. To właśnie zasady komunikacji strategicznej leżą u podstaw hipnozy Ericksonowskiej, która jest mi bliska i interesująca. Przez cały czas trwania seminarium pojawiały się odniesienia do zasad sugestywnych i strategicznych. Wspomnieliśmy o znaczeniu elementu sugestywnego w wywoływaniu ataków paniki. Omówiliśmy meta-przekazy, które często nie zdając sobie z tego sprawy dajemy naszym pacjentom. Na przykład, oferując im stopniowaną ekspozycję, przekazujemy meta-przesłanie: „Jesteś za słaby na silniejsze techniki”, „Musisz działać stopniowo”, „Duże skoki są niebezpieczne” i tak dalej. Tak naprawdę mówimy o komunikacji wielopoziomowej, co szczegółowo omawiają zwolennicy Eriksona – Zeig, Japko, Gilligan i inni. Jest to kolejna centralna zasada Ericksonowska, która w rzeczywistości jest zasadą ludzkiej komunikacji w ogóle: każdy adres, każde sformułowanie zawiera kilka poziomów znaczenia - orientacyjny i nakazowy, dosłowny i psychologiczny, denotacja i konotacja. W naszej pracy z pacjentami regularnie spotykamy się z tym, że dosłowne przekazy mogą być przez pacjentów odebrane zupełnie inaczej, niż się spodziewamy, jeśli nie uwzględnimy ich implikacji psychologicznych. Studiując i praktykując hipnozę ericksonowską, terapeuci bardzo szybko odkrywają umiejętność przekazywania idei w sposób pośredni, przy użyciu metaprzekazów, a nie dosłownego języka. Ponadto, co jest jeszcze ważniejsze, terapeuci stają przed faktem, że pacjenci reagują przede wszystkim na metaprzekazy, na ideę, którą „zawijamy” w nasze techniki i formuły. Na przykład, strategicznie motywując pacjentów do podjęcia powodzi/masowego narażenia, pośrednio przekazujemy im ideę odpowiedzialności, którą muszą przyjąć, jeśli naprawdę chcą się zmienić. Odmawiając natychmiastowego zaakceptowania ich oczywistej gotowości i chęci działania, nie tylko zmniejszamy odsetek odmów i niepowodzeń z 30% do 7%, ale jedynie kładziemy ważny fundament pod późniejsze korygujące doświadczenia emocjonalne – ideę u200odpowiedzialność za swoje działania oraz chęć podejmowania ryzyka i znoszenia trudności. Ponadto rozwijamy u pacjentów to, co Erickson nazwał potencjałem odpowiedzi. To dobrze znane określenie hipnotyczne, które odnosi się do psychologicznej gotowości pacjenta do działania zgodnie z zaleceniami terapeutycznymi. Według Jeffreya Zeiga to właśnie ta reaktywność psychologiczna jest „kartą przetargową” hipnozy i ogólnie psychoterapii. Na koniec profesor Margraf wspomniał o pracy z fałszywymi interpretacjami i o tym, jak obalamy lęki naszych pacjentów, na przykład strach, który oni odczuwają. schizofrenia. W zależności od tego, którą ze skrajnych pozycji zajmuje pacjent, czy ma uwarunkowania genetyczne czy społeczne, terapeuta prowadzi go w przeciwnym kierunku, do punktu bardziej neutralnego i zrównoważonego. To ostrożne i strategiczne manewrowanie pomiędzy danymi statystycznymi a osobistymi przekonaniami pacjenta wymaga elastyczności, umiejętności poruszania się w sytuacji i wykorzystania jej do osiągnięcia strategicznego celu, jakim jest rozwinięcie chęci pacjenta do przyjęcia alternatywnej, bardziej elastycznej i zdrowej pozycji. Jesteśmy tu bardzo bliscy zasadzie wykorzystania hipnozy Ericksonowskiej – wykorzystania wszelkich cech sytuacji, osobowości pacjenta i procesu terapii, aby osiągnąć cel terapeutyczny. Swoją drogą Margraf przytoczył jako przykład badanie, które to wykazało częste zmiany intencji terapeuty podczas sesji korelują z pogorszeniem wyników terapii. Komunikacja strategiczna w tym świetle odzwierciedla inny ważny terapeutyczny aspekt procesu – a mianowicie zaangażowanie.