«Брисеида и Ахилл находят тело Патрокла» / Л. Конье / 18151. СЕТТИНГ И БЕЗОПАСНОСТЬНачать хочется с Л. Марчер, основательницы телесно-ориентированной концепции бодинамики. Она, работая классическими средствами телесно-ориентированной терапии, направленными на разрушение телесного панциря (брони) клиента и гипертонуса мышц, заметила, что эта практика вводила некоторых клиентов в психотическое состояние (коллапс, потеря контакт с чувствами и мыслями), в особенности, если они в прошлом переживали посттравматическое стрессовое расстройство.Здесь напрашивается вывод, что классические Лоуэновские техники (арки, стулья и всё катарсическое), направленные на «раскрытие блока» также не применимы. Это очень важно учитывать в планировании стратегий воздействия, которые должны быть мягкими, медитативными, сосредоточенными на осознавании.Важный момент здесь касается безопасности: современные методички по скринингу ПТСР минздрава [2] рекомендуют обязательный контроль врача, так как фармакология:Снижает возбуждениеСнижает тревогуСнижает дисфориюУлучшает сонПомогает в том, чтобы выдержать столкновение со стрессовыми воспоминаниями, мыслями и чувствами.Всё это помогает «вытягивать» клиентов из опыта высокой интенсивности, характерного для травмы и устанавливать ресурсы.Телесно-ориентированная терапия является методом психодинамической терапии, что накладывает определенные ограничения. Мое мнение состоит в том, что в первую очередь следует оценить применимость метода. на что указывают Х. Кадлер, А. Блэнк и Дж. Крапник.Противопоказания:Неспособность к образованию терапевтического альянсаНедостаточная способность к психологизацииНедостаточно развитое «наблюдающее Я» (рефлексивная позиция)Нарушенное тестирование реальностиНеспособность выносить сильные эмоцииПродолжительная слабость ЭгоАктуальный жизненный кризисНизкая толерантность к тревоге / фрустрацииНизкая способность к инсайтуСерьезные нарушения отношений с объектамиОграниченный контроль над импульсамиНизкий интеллект или органическая когнитивная дисфункцияЛ. Марчер настоятельно рекомендует оценивать применимость к клиенту правила «Стоп», но звучащего не со стороны клиента, а со стороны терапевта. То есть, если терапевт чувствует, что клиент начинает «тонуть» в опыте или энергия поля становится критически низкой, то терапевт должен прекратить интрервенцию, свернуть рассказ клиента и провести процедуры «заземления», «парковки».Одним из ключевых моментов в определении применимости метода является то, надеется ли пациент просто «ослабить симптомы» или же он стремится к более глубокому пониманию своих реакций, истории жизни, целей и возможностей.Показания к применению метода:Сильная мотивация и глубокий интерес к пониманию себяСтрадание, которое нарушает жизнь в такой степени, что клиент согласен выносить трудности леченияСпособность не только регрессировать и утрачивать контроль над чувствами и мыслями, но и вновь обретать его и размышлять об этой регрессииФрустрационная толерантностьСпособность к инсайту или психологизированиюСохранность тестирования реальностиЗначимые и продолжительные объектные отношенияУмеренно хороший контроль над импульсамиСпособность не прекращать работуСпособность посмотреть на себя со стороны / «наблюдающее Я» / рефлексияВышеобозначенные параграфы очень важны, поскольку помогают сориентироваться терапевту в том, может ли он обеспечить безопасность, столь необходимую как для клиента, так и для него само. В реальных условиях процесс, в котором становятся допустимы телесно-ориентированные методы, наступает не скоро, и не сразу, и очень аккуратно, за исключением тех случаев, когда он укладывается в специфику оказания первой психологической помощи или неотложной кризисной интервенции.2. СИМПТОМАТИКАНа сильный стресс и травму, как эмоциональную, так и физическую, мозг отвечает активацией симпатической ветви (СНС) автономной нервной системы (АНС) и таким образом делает тело способным реагировать. Это инстинктивная реакция, регулируемая областями мозга, которые вырабатывают гормоны, стимулирующие активацию СНС.Признаки ПТСР:Повышенная частота сердцебиенияРасширение зрачковРасслабление гладкой мускулатуры (уменьшает сопротивление при дыхании)Расслабление и торможение работы мышц пищеварительного трактаСнижение интенсивности мочевыделенияСжатие кровеносных сосудов кожиПовышение силы и активности скелетных мышцАктивация подготавливает тело к ответу на стрессор/угрозу. Если стресс или травма пролонгированы, может активироваться также парасимпатическая ветвь АНС (ПНС), что может привести к симптомам ослабленности, в том числе замораживанию, неподвижности и обмороку. ПТСР является признаком того, что СНС все еще находится в состоянии активации и готова реагировать на событие как на стресс и травму, даже если оно таковым не является. Травма свидетельствует, что нервная система мобилизовала тело для ответа на угрозу и не вернула тело к нормальному уровню функционирования. Такой опыт приводит нервную систему в дисбаланс.Симптомы ПТСР:Трудности со сномРаздражительностьПроблемы с концентрацией вниманияПовышенный тонусПовышенный порог возбужденияТяжелая, устойчивая и обычно диффузная тревога (очень часто и очень неприятно)Панические атакиФобии (особенно страх скопления людей, социофобии)Нарушения работы сердцаГоловокруженияНепостоянство температуры (приливы жара, приливы холода)Травматическое событие только провоцирует ПТСР. Корень ПТСР это комбинация состояния АНС в момент травматического события.Причины ПТСР:Наличие или отсутствие дисбаланса в АНС из-за предшествовавшей неразрешенной травмы)Психологическая интерпретация события связанная с прошлым опытомФизические и психологические ресурсы, доступные человеку на момент травмы.Однако ПТСР наносит свой особый «рисунок», который отличается от травм характера, на что указывает Л. Марчер.3. КОНТРПЕРЕНОС, ТРЕВОГАВ работе с ПТСР есть специфика, заключающаяся в том, что:«…хорошие результаты в работе вероятны в основном лишь тогда, когда с самого начала между терапевтом и клиентом устанавливаются позитивные отношения» [1]Здесь очень важна роль позитивной идеализации, а также контрпереноса, который на некоторых этапах является чуть ли не основным интрументом терапевта.Контрперенос на пациентов, переживших травму, может быть очень глубоким и запутанным, высок риск викарной травматизации. ПТСР сопутствует психотическому и пограничному опыту и следствием этого является то, что терапевт зачастую оказывается внутри проецируемого клиента материала. У. Бион сказал по поводу этого:«…аналитиком манипулируют, заставляя его играть роль, распознать которую весьма трудно»Терапевт может попадать в часть самости пациента, которой зачастую и будет являться травма. Может происходить утрата терапевтом инсайта. Причина этому в попадании в поле травмы, в котором господствуют механизмы расщепления.Чтобы подхватить бессознательные подсказки, необходима чувствительность к различным типам материала. От терапевта требуется, чтобы он контейнировал проекции клиента, то есть внутренние объекты пациента или его отщепленные части. В оценке материала, который оказывается в кадре, важно интерпретировать то ощущение, которое терапевт субъективно переживает (соматический контрперенос, телесный отклик) наряду с символическим содержание материала (в том числе через телесную метафору терапевта и клиента). Если эти различные аспекты сходятся вместе и указывают на общую бессознательную фантазию, происходит процесс триангуляции и инсайт (выстраивание гештальта), то есть интеграция отщепленной части травмы.Одним из самых частых контрпереносов является нарастание тревоги, которая по своей природе латентна и отщеплена от клиента. Ряд интерпретации и телесных интервенций могут раскрыть это, проявить ее и помочь вербализовать, заземлить.4. ФЕНОМЕНОЛОГИЯВ бодинамике телесные аспекты ПТСР отличают от «типовым» конфигураций свойственных структурам характера (шизоидный, оральный … и т.д). ПТСР задаёт свой рисунок, основными акцентами которого являются:Шея. Когда ориентировка (определение источника угрозы) не помогла избежать травмы, часто «замораживается» шея.Ноги. Естественные рефлексы бегства (а также прыгание и устойчивость) могут быть подавлены!!! Работа с подавленными рефлексами (бегства, борьбы, ориентировки, пр.) всегда очень сильно активирует АНС и должна проводиться с большой осторожностью. Смысл восстановления этих рефлексов в получении, фиксации телесных якорей восстановления способности к инстинктивному реагированию и установление контакта с утраченными частями самости.Теперь хочется поподробнее рассмотреть мышцы, которые задействованы в феноменологии ПТСР (контейнирование, катексис, фиксация). Хочется отметить, что это не столько психосоматика, сколько феноменология и герменевтика которая наблюдалась Л. Марчер, Э. Ярлнес, С. Фиш на детском развитии мышц в процессе онтогенеза.Подошвенная мышца (Plantaris)Подколенная мышца (Popliteus)Портняжная мышца (Sartorius)Тонкая мышца (Gracilis)Мышцы подвздошного гребня (Iliac crest)Ременная мышца шеи (Splenius capitis)А теперь давайте о них поподробнее:Подошвенная мышца (Plantaris)Мышца активно иннервируется при беге и прыжках, а также задействует пятку, Ахиллово сухожие. Существует ряд исследований (J. Shay) в которых Ахилл и Одиссее предстают как архетипы ПТСР, а также с этим местом связан один случай в анализе контрпереноса у моего друга-психолога, который помогут ему разобраться в плане клиентского и личного процессов. Психологическими функциями являются:БалансированиеПроявления гибкости в выборе (и выбор) между тем, чтобы остаться или убежать от угрожающих ситуаций, ситуаций (прослеживаются мотивы ориентации)Смелость в проявлении себя уязвимым (опоры и поддержки при чувствах вины и стыда)Подколенная мышца (Popliteus)Соответствует психологической структуре на которой формируются умения руководствоваться своим мнением. Имеет большое значение в заземлении (grounding) и здесь очень важно уловить семантическое поле:Стоять на своем (стоять на своей земле / stand one’s ground)Сохранение собственной этики, ценностейЗаземление в смысле сохранения реалистичности в стрессовой ситуацииЧувствование своих корней (укорененность в чем-то, принадлежность чему-то), получение поддержки (корни как подпитка)Портняжная мышца (Sartorius)Очень важная мышца. Сильно задействована в процессах контейнирования и проявлении сенсорики и эмоций, чувств. Марчер разделяет психологические функции мышцы на две зоны: Проксимальная частьДистальная частьФаза развития / периодАнальная фаза развитияМазохистическая структура (Лоуэн)Структура желания (Марчер)Латентная фаза по Фрейду (анальные и шизоидные (оральные) моменты)Обсессивно-компульсивный характерПерверсивная структура (Лакан)Структуре мнения (Марчер)ПроявленияИметь драйв (задор / «having drive»), но в тоже время «drive» во Фрейдовском понимании это иметь (контейнировать) желание, влечение.Способность на высоконапряженном уровне справляться с вызовами, препятствиями.Отстаивать (контейнировать) свой выбор.Возможность иметь и поддерживать гибкость мнения (в противоположность ригидности установок) в условиях сильного стрессаСохранение (своего) путиСохранение ценностей, этики, нравственностиСледование указаниям, выполнение приказов