От автора: Статья для специалистовCегодня я предлагаю очень непростую тему. Непростую, в первую очередь, в этическом плане, и, конечно же, в личностном. Ведь предложение посетить врача-психиатра пугает многих клиентов, и, вследствие этого, часто вызывает негативную реакцию: отторжение, обиду или даже резкий уход из терапии. Это место известно многим практикующим психологам и психотерапевтам как очень «тонкое» в процессе помощи клиенту. Особенно сложно это место проходить в тех случаях, когда клиент направлен к вам на консультацию кем-то другим. Например, ребенок или подросток вместе с недоумевающим родителем приходят к вам по настоятельной рекомендации учителя или социального педагога. Согласитесь, что такое обращение отличается от самостоятельного обращения клиента, который знает о своих проблемах и настроен на работу с ними. И даже здесь совет проконсультироваться с психиатром создает довольно щекотливую ситуацию. А в первом случае – тем более.Честное сообщение клиенту о границах своей профессиональной компетентности – одно из основных правил этического кодекса. И мы, психологи, должны его соблюдать. Переадресация клиента к другим специалистам, в том числе и к психиатру, относится к этому правилу напрямую. И, казалось бы, в чем сложности? А сложности есть. И о них и о путях их преодоления я попытаюсь рассказать здесь, опираясь на свой опыт работы подростковым психологом на базе ППМС центра.От чего возникает страх?Тревога о том, что «со мной что-то не в порядке», посещала хоть раз в жизни каждого из нас. Она часто является эмоциональным сопровождением тех ситуаций, в которых мы не можем добиться успеха по непонятным нам причинам. Или когда мы подмечаем за собой какие-нибудь «странности» и «особенности» (например, ощущение «дежа вю», привычка иногда разговаривать с самим собой и т.п). Эта тревога очень похожа на обычное беспокойство о своем физическом здоровье. Однако, обращаться к врачу многие люди считают нормальным, а к психиатру (или даже просто к психологу) – страшным и постыдным. Почему это так? Попробую ответить.В обществе, благодаря довольно частому обращению к данной теме в кино и литературе, появилось много так называемых «мифов» о психиатрической помощи. Образы принудительного содержания в больнице с решетками на окнах, связывании, «накачке» препаратами и т.д. становятся реальной почвой для возникновения страха попасть к врачу-психиатру. Довольно распространено также и ошибочное мнение, что обращение к психиатру всегда влечет за собой диагноз, постановку на учет и «клеймо на всю жизнь».Чтобы сделать более понятным для читателя как может звучать эта тревога, я приведу случай из практики.Пример консультации(Психолог – Анастасия Звонарева. Клиентка – девушка, 15 лет. Направлена в Центр комиссией по делам несовершеннолетних, так как перестала посещать школу. Первые две встречи были посвящены знакомству и анализу ситуации. Клиентка почти ничего не говорила, на вопросы не отвечала, глаза обращены внутрь, периодически появлялись слезы. На третьей встрече психолог предложила консультацию психиатра).Психолог: Ань, хоть ты и не говоришь со мной, я вижу, что с тобой что-то происходит. Тебе явно плохо.Клиентка: (молчание)П: Но со школой вопрос нужно решать срочно, ты же понимаешь. Чтобы тебя не исключили и не перевели в интернат, тебе нужна справка, что ты не можешь посещать школу по состоянию здоровья.К: (тихо, после небольшой паузы) Вы можете ее дать?П: Я не могу. У меня нет такого права. Это может сделать только врач. Так как физически ты здорова, но внутри тебе очень плохо, такую справку может выписать только врач-психиатр.К: (испугано) Я не пойду к психиатру.П: Почему?К: Потому что я боюсь. Вдруг он скажет, что я сумасшедшая, потому что я все время плачу. Вдруг меня положат в психушку и будут колоть уколы?! Там же ни о чем не спрашивают! (начинает плакать).П: Аня, послушай меня. В том, что ты плачешь, я не вижу ничего ненормального. Конечно, когда ты не говоришь, сложно понять, чем тебе помочь. А помочь я тебе хочу. Веришь мне?К: (после небольшой паузы) Верю. Но я не знаю, что со мной происходит. Просто не хочу ходить в школу. Мне страшно. Мне плохо. Я боюсь чего-то. Мне хочется убежать. Я не могу понять…(снова плачет).П: Я понимаю тебя, насколько могу. Знаешь, порой для того чтобы понять свое состояние, нужно время. И спокойная обстановка. Если бы у тебя были официальные каникулы по болезни, это было бы проще. Но для этого нужна справка. Если ты сходишь к психиатру, он, видя твое состояние, конечно, может предложить тебе обследование в больнице. Ты обсудишь это со своей мамой. Согласится или нет – полностью ваше право. Принудительно забирают только тех, кто явно опасен для себя или для окружающих. Быть может, он даст тебе направление в санаторий или порекомендует домашний режим. Про это я точно сказать не могу. Но вы с мамой можете пойти и выяснить.К: А меня не поставят там на учет?П: Нет. Заведение амбулаторной карты для посещения врача – это одно, а учет это совсем другое. У меня тоже есть карта в психоневрологическом диспансере. Я там прохожу обследование для справок на работу или в другие учреждения. Но на учете я не состою. Ну что, воспользуемся этим шансом? Он сейчас у нас с тобой единственный.К: (после небольшой паузы) Ладно, я один раз, наверное, схожу…(Клиентка вместе с мамой пошла на прием к психиатру. Ее состояние врач диагностировал как аффективное расстройство (депрессию). Предложил специальный санаторий дневного пребывания для детей, где есть возможность одновременно проходить лечение и учиться в школе, что оказалось для клиентки наиболее подходящим вариантом). Итак, почти у всех людей присутствует пассивный, фоновый страх собственной «ненормальности». И часто он активируется у тех, кто был вынужден обратиться к психологу (самостоятельно или по направлению). Потому что власть мифа о том что «нормальный человек к психологу не пойдет» все еще очень сильна в нашем обществе. На этом фоне, переадресация к психиатру будет пугать еще сильнее.Особенно остро это могут переживать родители детей, которых направили к психологу для диагностики наличия психического расстройства. Конечно, всем им хочется услышать, что с их ребенком все в порядке. Но специфика нашей работы состоит как раз в том, чтобы помогать клиентам, а это, в свою очередь, часто расходится с тем, что клиентам «хочется». Слова «вам нужен психиатр…» звучат для родителей чуть ли не страшным приговором. Но если ситуация того действительно требует, мы должны уметь убеждать. Мягко и, в тоже время, настойчиво. Этот баланс соблюсти непросто, но очень важно. За время моей практики в Центре, я выявила для себя несколько несложных правил, соблюдение которых, помогает грамотно перенаправить клиента туда, где ему в первую очередь требуется помощь. И этими правилами я хочу поделиться с вами, уважаемые коллеги. Внимание будет уделено специфике консультирования детей и подростков, которые вместе с родителями пришли к вам по направлению.Что делать?Обычно настораживающие признаки возможного наличия психического расстройства видны глазу профессионала сразу. Но никогда не стоит об этом прямо заявлять. Во-первых, это находится за пределами нашей компетенции, а во-вторых, мы должны видеть перед собой задачу иного порядка: не напугать клиента, а вызвать у него чувство доверия и создать возможность быть максимально открытым. Потому все признаки, которые мы замечаем, следует отмечать про себя. Иногда достаточно просто беседы, в которой 80% времени будет говорить клиент, а иногда уместно и полезно провести негромоздкую диагностику. Для этого хорошо подойдут рисуночные проективные тесты, такие как «Рисунок несуществующего животного», «Я и мир», «Мое состояние». Если ребенок или подросток не особо разговорчив, то проявление искреннего интереса психолога к его рисункам, может создать неплохую платформу для выстраивания диалога.Затем родителю следует сказать, что вам необходимо поработать с материалами диагностики и пригласить прийти еще раз. Полезно также будет добавить, что для составления наиболее полной и объективной картины диагностики одного специалиста недостаточно. Поэтому очень рекомендуется пройти хотя бы двух специалистов. Часто это психолог и психиатр. Консультация психиатра нужна, в первую очередь, для того, чтобы узнать, не будет ли вредна ребенку работа с психологом. Также он, в отличие от психолога, имеет право назначать лекарственные препараты, которые могут помочь в снижении утомляемости или возбудимости, нормализовать сон и аппетит и т.п.Еще один важный момент, про который нужно сказать, звучит так: «У проблем могут быть разные причины. Я, как психолог, вижу одни, но это только мое предположение. Чтобы нам с вами быть более уверенными и спокойными, предположение полезно проверить. В этом нам может помочь психиатр, который как врач, будет смотреть то, что относится к области медицины. Работа двух специалистов дополняет друг друга и, следовательно, является более эффективной. Вы согласны?»Если родитель не соглашается с этой аргументацией, то причина у этого может быть только одна – страх услышать диагноз. В этом случае мы можем прямо спросить: «Что вас пугает?» Часто в этом месте родитель или подросток (если мы беседуем с ним) начинает говорить о том, что выше мы обозначили как «мифы о психиатрии» или «страх в смирительной рубашке». После этого мы можем задать вопрос «Откуда вы про это узнали?» Этот вопрос полезен тем, что позволяет выявить отсутствие реальной подоплеки многих страхов и, следовательно, ослабить тревогу.Если доверие к вам, как к специалисту уже более-менее сформировано или даже достигнут рабочий альянс, то можно и даже нужно порекомендовать клиенту «своего человека». Психологи и психиатры часто работают в устойчивом сотрудничестве. И эта практика очень полезна. Во-первых тем, что к специалисту, рекомендованному вами, клиент дойдет с большей вероятностью и меньшей тревогой, а, во-вторых, тем, что через личный контакт можно получить гораздо больше информации, чем врач «со стороны» укажет в заключении.Также стоит добавить, что если вы работаете со взрослым клиентом или с подростком и предполагаете наличие у него психического расстройства, то важно не заставить его пойти к психиатру (излишняя настойчивость будет только пугать), а подвести к мысли о дополнительной пользе. Важно чтобы клиент почувствовал, что выполнение вашей рекомендации – это еще один шаг на пути взращивания способности к самоподдержке. Следует обязательно обратить внимание на то, что приход на консультацию к психологу – это уже важное и во многом смелое решение – позаботиться о себе.Работа со взрослыми и с подростками в данном случае имеет только одно серьезное различие: в случае с подростком, мы должны также настроить его родителей на предстоящий визит к психиатру. О специфике беседы с родителями сказано выше, но следует добавить, что говорить с ними лучше до консультации с подростком, в которой вы планируете рекомендовать ему обратиться к психиатру. Ребенок должен видеть спокойствие, исходящее от родителей и чувствовать поддержку. Желательно сделать это в один и тот же день. Можно перед началом консультации минут на 15 пригласить родителя в кабинет. Для этой беседы больше всего подойдет вторая или третья встреча. Во-первых, потому что контакт с родителем и с ребенком к этому времени уже более-менее установлен, а во-вторых, как уже говорилось выше, на первичной консультации тревога намного сильнее и о посещении психиатра можно лишь упомянуть, как о возможности более расширенной диагностики.В завершении приведу еще один случай из практики в качестве иллюстрации к вышесказанному. Пример консультации(Психолог – Анастасия Звонарева. Клиент – мальчик, 14 лет. Пришел вместе с мамой по направлению комиссии по делам несовершеннолетних, так как регулярно не посещает школу. Причина – не может встать утром).Психолог: Артем, у меня написано в заключении, что ты не встаешь утром с постели и не идешь в школу. А когда мама тебя пытается разбудить, ты очень сильно злишься и даже кидаешься на нее. Это правда?Клиент: Да.П: Хм… Наверное, тебя уже об этом спрашивали, но все-таки.. Что тебя так злит?К: Я вижу страшные сны. Я вижу предательство во сне. Меня постоянно преследует огромный монстр. Иногда я вижу его даже не во сне. А иногда он становится мной.П: Монстр становится тобой? Как это?К: Или я становлюсь им! (начинает плакать). Я боюсь себя в таком состоянии. Я не могу себя контролировать. Я не хожу в школу, потому что я себя боюсь, я боюсь, что дьявол во мне может даже кого-то убить! Во мне как два меня. Дьявол и ангел.П: А ты говорил об этом маме или социальному педагогу?К: Да. То же самое говорил. Они не верят мне. Они считают, что претворяюсь просто.П: Я верю тебе, Артем. Я знаю, такое может быть. И есть способ тебе помочь. Ты хочешь себе помочь?К: Да, очень хочу. Какой способ?П: Обратиться к психиатру.К: Почему к психиатру? Вы же психолог. Помогите мне. Я что больной?П: Я и пытаюсь тебе помочь сейчас. Понимаешь, тебе нужна очень быстрая помощь. Потому что ты сам говоришь, что не контролируешь свое состояние и боишься за окружающих. У меня к тебе в этом месте, кстати, очень много уважения. Ты смелый и ответственный. Если бы ты был болен, то ты не понимал бы вообще что ты делаешь. А у тебя понимание есть. И есть желание избавиться от того, что тебя беспокоит. Это временная трудность. Она преодолима. И первый шаг – это проконсультироваться у врача-психиатра. Только он может точно определить что с тобой и обозначить стратегию помощи. И только он может рекомендовать тебе работу с психологом. Без его рекомендации, я работать не имею права. Это может даже ухудшить твое состояние. Такое бывает.К: (молчание)П: Понимаешь о чем я говорю?К: Да. Вы говорите, что это может мне помочь.П: Да, ты понял самое главное. Хочешь, я дам тебе телефон хорошего специалиста? Позвоните ему с мамой, скажете что от меня. Этому человеку я доверяю. Он уже многим на моей памяти помог.К: Давайте. Главное – чтобы мне стало лучше. А то я боюсь. Он точно мне поможет?П: Он может тебе помочь. Все что зависит от тебя – это доверять специалисту своего дела и принимать помощь. А ты уже готов к этому, судя по тому, как ты работаешь со мной.К: Да. Спасибо…(Клиент вместе с мамой пошел на прием к врачу-психиатру. Был госпитализирован в остром состоянии).В заключении хочется добавить, что ни в коем случае не стоит произносить такие слова как «болезнь», «расстройство», «отклонение от нормы» и т.п., даже если клиент их использует сам, говоря о своем состоянии. Лучше всего здесь подойдет словосочетание «временная трудность» (как в примере, приведенном выше). Это ни в коем случае не обман. Важно помнить о том, что мы не ставим диагнозов и наша задача – верить в то, что любые трудности преодолимы, как и в потенциал наших клиентов. Эта вера должна быть непременно искренней, пронизывать нас, исходить от нас. И тогда она станет верой самого клиента, а, как нам известно, вера в успех и в то, что все обязательно будет хорошо, является самым прочным камнем в фундаменте любого дела! Примечание: фрагменты сессий приведены в данной статье с согласия клиентов. В целях соблюдения конфиденциальности имена клиентов изменены.